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从精准诊疗到全程管理的本土实践与突破。
脊髓性肌萎缩症（SMA）是由SMN1基因功能缺失导致的神经系统罕见病。随着疾病修饰治疗的发展及基因筛查技术的进步，SMA已从\"无药可治\"转向\"可筛查、可治疗、可管理\"的慢性病阶段。然而，在治疗可及性改善的同时，如何应对患者全生命周期中不断涌现的新需求，如运动功能维持、并发症管理、心理社会支持及生育规划等，仍是临床实践中亟待探索的重要课题。
在此背景下，医学界特邀山东大学附属儿童医院马凯教授分享2例代表性病例，系统阐述了该病在精准诊断、个体化治疗、康复管理及生育指导等环节面临的实际挑战与应对策略。本文将从真实世界角度，探讨SMA全程管理中的关键问题与实践经验。
SMA五年治疗路，仍有多重山
马凯教授指出，尽管国内SMA的药物治疗已走过五年多历程，但目前仍存在大量未满足的治疗需求。从多学科视角看，在运动功能优化、系统性康复管理、营养平衡（包括营养不良与肥胖风险）、骨骼并发症防治、心理健康支持、社会融入与就业指导，乃至婚配生育等全生命周期规划方面，仍面临显著挑战。其中，婚配生育问题因涉及遗传咨询、药物安全性等多重因素，对患者而言尤为复杂。
康复管理是当前临床实践中的关键短板。尽管康复训练与药物治疗具有同等重要性，但现实执行情况堪忧。调查显示，在接受DMT治疗超过三个月的SMA患儿中，仅57.89%能坚持定期专业康复训练，超过40%的患儿每周训练时间不足3小时。同时，关键训练项目覆盖率低：仅34.87%的患儿规律进行有氧训练，58.55%进行关节拉伸训练。这种康复参与度与规范性的严重不足，可能限制药物治疗的潜在获益，制约患儿长期生活质量的提升。
谈及患者长期生活目标，马凯教授认为，帮助患者组建家庭、融入社会是医疗支持的重要方向。现有文献表明，不同临床分型的SMA 女性患者可以正常怀孕和生育[1-3]，且接受基因修正治疗的女性也能够成功妊娠[4]。然而，对于接受基因修正治疗的男性患者是否具备正常生育能力，目前尚缺乏充分研究。
SMA用药安全：
会影响男性患者生育能力吗
马凯教授分享了一例由山东大学附属儿童医院接诊的成人患者。
基本信息：患者，男性，35岁。
病史：患者1岁6月后出现走路姿势异常（呈鸭步），曾多处就医、尝试多种治疗方案，病情仍进展；26岁确诊3型 SMA，3 年后（29 岁）丧失行走能力；2021年10月利司扑兰有药后来诊，就诊时坐轮椅。
查体：双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅱ级；双侧膝关节、踝关节略有挛缩，膝腱反射无法引出；无隐睾。
在基因诊断方面，马凯教授指出，该患者初期的检测仅提示SMN1基因存在单拷贝杂合缺失及c.683T>A点突变，但未能明确该突变位于SMN1或SMN2基因。后续采用长片段扩增测序进行精细检测，最终确认点突变位于SMN1基因，从而明确诊断为5q-SMA。这印证了对于SMN1拷贝数为1的患者，需通过特定技术明确微小变异的来源，才能确诊并指导靶向治疗。
2021年6月，利司扑兰口服溶液在中国获批上市；患者于同年10月在我院获得处方并开始治疗，成为山东省首批使用者。药物治疗显著改善了患者的生活质量。用药前，患者因身体功能衰退而“不想动，抵触社交”；用药后，变得“喜欢主动活动身体，心情也好了很多，工作燃起了激情”。在规律服用利司扑兰31个月后（37岁时），因有生育计划，并参考药物说明书中关于男性患者可暂停用药的建议，患者决定停药备孕。其配偶（30岁）经基因检测确认SMN1拷贝数正常。停药约4个月后，配偶自然受孕。患者自述停药期间感到疲劳、活动意愿下降，但在确认配偶怀孕后恢复用药，不适感随即减轻，运动意愿恢复。
2024年7月，患者配偶足月分娩一名健康男婴。该婴儿运动发育全程正常，如期实现2月抬头、3月翻身、6月独坐、周岁行走等。后续的基因检测证实，婴儿为SMN1外显子7单拷贝携带者（遗传自父亲的缺失等位基因，未遗传父源的c.683T>A点突变），因此表型健康，不会发病。这一健康子代的诞生，不仅为这个家庭带来了喜悦，也为广大SMA患者群体带来了希望与信心。
针对利司扑兰与男性生育能力这一临床关注点，马凯教授结合本例及文献指出，动物实验曾提示SMN蛋白缺乏可能损害雄性生育能力，而SMN2剪接修饰剂（如利司扑兰）对精子生成的影响是可逆的[5-8]。本例患者遵循说明书建议，停药4个月后成功使配偶受孕。此外，此前国外亦有3例男性SMA患者在持续服用利司扑兰期间使配偶成功怀孕并诞下健康婴儿[9]。
综合这4例真实世界案例可推论，利司扑兰治疗对男性SMA患者的生育能力影响有限。其通过提升全身（包括睾丸）SMN蛋白表达所带来的潜在益处，可能大于其对精子生成的轻微、可逆性影响[10]。这对于期望融入社会、组建家庭的SMA患者群体而言，是一个非常重要的积极信息。本病例完整展示了3型SMA患者从诊断延迟、药物可及性受限，到接受有效治疗后生活质量改善、社会功能恢复，乃至成功生育健康后代的全程，为探索SMA疾病修正治疗与患者生育管理提供了宝贵的中国本土实践经验。
SMA诊断难题：
为何基因结果与临床判断“对不上”
马凯教授接着分享了另一例具有特殊教学意义的SMA病例。患者为一名5月龄女婴，因“四肢无力3月余，不能抬头、翻身”就诊。其呼吸与吞咽功能尚正常，无明确相关家族史。体格检查显示，患儿自发运动减少，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅱ级，全身肌张力减低，肱二头肌、肱三头肌、膝腱及踝反射均未引出。结合肌电图提示的广泛神经源性损害，临床高度怀疑SMA。
然而，初步基因检测结果却带来诊断困惑：患儿SMN1基因表现为外显子7-8杂合缺失（拷贝数为1），但作为重要表型修饰因子的SMN2基因，其外显子7-8拷贝数也仅为1。这一结果与常规认知存在明显矛盾。根据诊疗共识，SMN1单拷贝需进一步排查是否携带微小致病突变；同时，SMN2拷贝数仅为1的患儿通常难以存活或表现为极重型，但该患儿临床表现相对较轻，提示其SMN1基因可能携带一个功能未完全丧失的突变。
后续通过长片段PCR等精细检测，最终在SMN1基因第4内含子区发现了c.628-3T>G剪切位点突变。该突变导致部分异常剪接，但仍能产生少量功能正常的SMN蛋白，这解释了患儿相对较轻的表型并能存活的原因。基于明确诊断，患儿在8月龄时开始接受利司扑兰治疗。
治疗前，患儿CHOP INTEND评分仅为8分，而用药后运动功能改善显著：治疗3个月评分升至26分，出现头控与抓握改善；治疗10个月时评分达43分，并可独坐2分钟。这一效果超出了团队最初的预期。此案例表明，即使对于SMN2拷贝数仅为1的患儿，利司扑兰仍能带来显著的运动功能获益，提示药物疗效可能与SMN2拷贝数的关联并非绝对线性，即便小幅度提升SMN蛋白水平也可能产生重要的临床改善。
马凯教授表示，此病例深化了对SMA基因型与表型复杂关系的理解，展示了精准基因诊断对指导治疗决策的重要性，同时也为SMN2单拷贝这类预后极差患儿的治疗提供了宝贵的真实世界经验与希望。
小结
总结而言，利司扑兰通过全身分布的特性有效提升包括睾丸在内的SMN蛋白表达，现有真实世界病例表明其对成年男性患者的生育能力影响有限且具可逆性；同时该药物对SMN2单拷贝的重症患儿仍能产生显著疗效，提示疗效与SMN2拷贝数可能非简单线性关系。这些发现不仅为不同临床场景的治疗选择提供了依据，也凸显了建立系统化、可落地的全程管理方案在SMA临床实践中的重要性与迫切性。
调研问题
参考文献：
[1]Elsheikh B H, Zhang X, Swoboda K J, et al. Pregnancy and delivery in women with spinal muscular atrophy[J]. International Journal of Neuroscience, 2017, 127(11): 953-957.
[2]Nunes Vicente B, Oliveira Santos M. Unexpected but successful non-instrumental vaginal delivery in a spinal muscular atrophy type II pregnant patient[J]. Neurological Sciences, 2021, 42(9): 3901-3902.
[3]Abati E, Corti S. Pregnancy outcomes in women with spinal muscular atrophy: a review[J]. Journal of the Neurological Sciences, 2018, 388: 50-60.
[4]Schön M, Domingues S, de Carvalho M, et al. Nusinersen treatment in a type 3 spinal muscular atrophy patient during early pregnancy[J]. Neurological Sciences, 2023, 44(5): 1803-1804.
[5]Lipnick S L, Agniel D M, Aggarwal R, et al. Systemic nature of spinal muscular atrophy revealed by studying insurance claims[J]. PLoS One, 2019, 14(3): e0213680.
[6]Chang W F, Peng M, Hsu J, et al. Effects of survival motor neuron protein on germ cell development in mouse and human[J]. International journal of molecular sciences, 2021, 22(2): 661.
[7]Brener A, Lebenthal Y, Shtamler A, et al. The endocrine manifestations of spinal muscular atrophy, a real-life observational study[J]. Neuromuscular Disorders, 2020, 30(4): 270-276.
[8]Bach J R. Medical considerations of long-term survival of Werdnig–Hoffmann disease[J]. American journal of physical medicine & rehabilitation, 2007, 86(5): 349-355.
[9]Coskery S, Erdler M, Frey M R, et al. Fertility Outcomes in Risdiplam-Treated Male Patients with Spinal Muscular Atrophy: A Multicenter Case Series[J]. Advances in Therapy, 2025, 42(5): 2526-2536.
[10]Poirier A, Weetall M, Heinig K, et al. Risdiplam distributes and increases SMN protein in both the central nervous system and peripheral organs[J]. Pharmacology research & perspectives, 2018, 6(6): e00447.
[11]Ma K, Zhang K, Chen D, et al. Real-world evidence: Risdiplam in a patient with spinal muscular atrophy type I with a novel splicing mutation and one SMN2 copy[J]. Human Molecular Genetics, 2024, 33(13): 1120-1130.
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